de las Heras, B., Saini, KS, Boyle, F. et al.

A pandemia da doença de coronavírus-2019 (COVID-19) teve um impacto significativo em pacientes com malignidade subjacente. Neste artigo, resumimos dados emergentes relacionados a pacientes com câncer e COVID-19. Entre os pacientes com COVID-19, uma proporção maior tem um diagnóstico subjacente de câncer do que o observado na população em geral. Além disso, pacientes com malignidade provavelmente são mais vulneráveis ​​do que a população em geral a contrair COVID-19. A mortalidade é significativamente maior em pacientes com câncer e COVID-19 em comparação com a população geral positiva para COVID-19. Os primeiros meses da pandemia viram uma diminuição no rastreamento e diagnóstico do câncer, bem como no adiamento de tratamentos padrão, o que poderia levar a um excesso de mortes por câncer no futuro.

Principais pontos de resumo

As análises agrupadas mostram que aproximadamente 1 a 3,9% dos pacientes com COVID-19 têm câncer. Verificou-se que a proporção de pacientes com malignidade subjacente é muito maior (7,3-20,3%) nos subgrupos de pacientes com COVID-19 que estavam gravemente doentes ou morreram.

Pacientes com câncer têm um risco maior (0,79–8,3%) de desenvolver infecção por SARS-CoV-2 do que a população em geral.

Pacientes com câncer que desenvolvem COVID-19 tendem a ter resultados muito piores (mortalidade variando de 11,4% a 35,5%) em comparação com aqueles sem câncer.

Existem dados conflitantes sobre o impacto da terapia anticâncer sistêmica recente no resultado da infecção por SARS-CoV-2.

A pandemia teve um impacto negativo nos ensaios clínicos de câncer.

O uso da tecnologia, incluindo a telemedicina, aumentou desde o início da pandemia.

O desvio de recursos de saúde para o gerenciamento da linha de frente do COVID-19 resultou em uma diminuição no rastreamento do câncer e também afetou o tratamento do câncer. Isso pode se manifestar em excesso de mortalidade por câncer em um futuro próximo.

A nova doença de coronavírus de 2019 (COVID-19), causada pelo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave de beta-coronavírus (SARS-CoV-2), foi inicialmente relatada em dezembro de 2019 em Wuhan, China. Logo foi declarada uma pandemia, se espalhando rapidamente pelo mundo e impactando bastante a sociedade humana, especialmente os sistemas de saúde. A incidência de novos casos de COVID-19 diminuiu recentemente em muitos países da Europa, Austrália e Nova Zelândia, mas continua alta em outros países, como EUA, Brasil, Índia e Rússia. Além disso, alguns países estão novamente relatando um aumento no número de novos casos após um período de controle.

O cuidado e a pesquisa do câncer também foram severamente interrompidos como resultado do COVID-19 [ 1 ]. Este artigo resume as principais observações e lições do impacto da pandemia no tratamento e nos ensaios de câncer durante os primeiros 6 meses desde seu surto.

Qual a proporção de pacientes com COVID-19 tem câncer subjacente?

Dados emergentes mostram que entre os pacientes com COVID-19, uma proporção maior tem um diagnóstico subjacente de câncer do que o observado na população em geral. Entre 1590 pacientes com COVID-19 em um hospital chinês, 18 (1%; intervalo de confiança de 95% [IC] 0,61–1,65) tinham um histórico de câncer, maior do que a incidência de câncer na população chinesa em geral [ 2 ] . Uma análise de 11 estudos retrospectivos iniciais da China envolvendo 3661 pacientes mostrou que a prevalência geral de câncer em pacientes com COVID-19 era de 2% (IC95%, 2,0-3,0) [ 3 ], enquanto uma meta-análise maior envolvendo um total de 32.404 pacientes de nove países estimou que a prevalência combinada de câncer na população infectada por COVID-19 era de 3,5% (IC 95% 1,70–5,80) [ 4] Outra metanálise de 18 estudos com 14.558 pacientes com COVID-19 mostrou que 3,9% (IC 95% 2,5-5,4) deles tinham câncer [ 5 ].

Verificou-se que a proporção de pacientes com malignidade subjacente é muito maior em subconjuntos de pacientes com COVID-19 que estavam gravemente doentes ou morreram. Entre 1591 pacientes com COVID-19 internados em unidades de terapia intensiva na Lombardia, Itália, 81 (8%) apresentavam malignidade subjacente [ 6 ]. Entre 82 pacientes chineses que morreram de COVID-19, o câncer foi encontrado em 7,3% [ 7 ]. Uma revisão de prontuários de 355 pacientes na Itália que morreram de COVID-19 mostrou que 72 (20,3%) tinham câncer ativo [ 8 ].

Qual a proporção de pacientes com câncer que desenvolve COVID-19?

Pacientes com malignidade ativa provavelmente são mais vulneráveis ​​do que a população em geral a infecções, incluindo aquelas causadas por vírus respiratórios [ 9 ]. Pode haver várias razões para isso, incluindo um estado imunocomprometido causado pela própria doença [ 10 ] ou pelo tratamento do câncer [ 11 ].

Dos 1524 pacientes com câncer em uma única instituição na China, 12 (0,79%) foram positivos para SARS-CoV-2, proporcionalmente maior que a população geral [ 12 ]. Em uma única instituição na Espanha, o COVID-19 foi diagnosticado em 45 de 1069 (4,2%) pacientes com câncer [ 13 ]. Dos 200 pacientes pediátricos em terapia anticâncer testados para SARS-CoV-2, nove (4,5%) foram positivos para a infecção [ 14 ]. Entre 24 pacientes com câncer de próstata resistente à castração em um único centro na Itália, dois (8,3%) foram positivos para COVID-19 [ 15 ].

Para resumir a interseção da incidência de câncer e COVID-19, há evidências de que um subconjunto significativo de pacientes com COVID-19 tem malignidade subjacente e os pacientes com câncer têm um risco maior de desenvolver infecção por SARS-CoV-2 do que o geral população. No entanto, dada a nossa capacidade inadequada para testes sistemáticos em escala populacional, disponibilidade limitada de dados publicados, natureza assintomática da infecção por SARS-CoV-2 em uma proporção significativa de pessoas afetadas e os resultados falso-negativos de alguns dos testes realizados , não existem dados suficientes para concluir com firmeza o quantum de excesso de risco.

Os pacientes com COVID-19 e malignidade subjacente têm resultados piores?

A taxa de fatalidade de casos (CFR) de COVID-19 na população geral não é conhecida com precisão [ 16 ]. As estimativas atuais variam de 0,25% a 3,0% [ 17 ], embora uma metanálise de 73 estudos envolvendo 10.402 pacientes tenha estimado uma taxa de mortalidade mais alta de 7% [ 18 ]. Por outro lado, pacientes com câncer que desenvolvem COVID-19 tendem a ter resultados muito piores, com mortalidade variando de 11,4% a 35,5% (consulte a Tabela  1 ) em estudos retrospectivos selecionados.

Um estudo de nove hospitais de Wuhan, que incluiu 232 pacientes com câncer e COVID-19, descobriu que os pacientes com câncer eram mais propensos a ter infecção grave do que os pacientes sem câncer, com uma razão de chances (OR) de 3,61 (IC 95% 2,59–5,04) ) [ 19 ]

Em uma análise de um sistema hospitalar de Nova York de pacientes com COVID-19 e malignidade subjacente, observou-se uma CFR de 25% (41/164) para cânceres sólidos e 37% (20/54) para neoplasias hematológicas, com idade mais avançada, múltiplas comorbidades, necessidade de suporte intensivo e níveis elevados de dímero-D, lactato desidrogenase e lactato sendo significativamente associados à mortalidade [ 20 ].

Também existem evidências de que os pacientes com COVID-19 com neoplasias hematológicas geralmente apresentam maior risco do que aqueles com câncer sólido e aqueles com câncer diagnosticado recentemente têm piores resultados do que aqueles com diagnóstico remoto. Uma análise recente de registros médicos de 10.926 adultos na Inglaterra com mortes associadas ao COVID-19 descobriu que a taxa de risco ajustada por idade e sexo para a morte do COVID-19 entre pacientes com malignidade hematológica diagnosticada no último ano foi de 3,02 (IC95% 2,24 –4,08), diminuindo para 2,56 (IC 95% 2,17–3,06) se o diagnóstico foi realizado há 1–4,9 anos; entre aqueles com diagnóstico de malignidade não hematológica no ano passado, a taxa de risco foi de 1,81 (IC95% 1,58-2,07), que diminuiu para 1,20 (IC95% 1,10-1,32) se o diagnóstico fosse realizado de 1 a 4,9 anos atrás [ 21 ].

Uma observação notável e clinicamente significativa de 14 hospitais em Hubei, na China, é que pacientes com câncer de COVID-19 positivo com câncer de pulmão (primário ou metástase) parecem ter um resultado clínico pior do que aqueles sem envolvimento pulmonar tumoral [ 22 , 23 ] . Uma análise retrospectiva de 1878 pacientes com COVID-19 em um hospital espanhol descobriu que 17 tinham câncer de pulmão, dos quais 9 morreram [ 24 ].

Entre 1018 pacientes com COVID-19 e câncer, fatores independentes associados ao aumento da mortalidade em 30 dias foram idade, sexo masculino, ex-fumante e pior status de desempenho do Grupo de Oncologia Cooperativa Oriental (ECOG) [ 25 ].

Felizmente, pacientes com câncer pediátrico que apresentam resultado positivo para SARS-CoV-2 tendem a geralmente apresentar um curso benigno de infecção [ 26 ].

A terapia anticâncer recente afeta os resultados de pacientes com câncer e COVID-19?

Existem dados conflitantes sobre o impacto da terapia anticâncer sistêmica recente na mortalidade relacionada ao COVID.

Um estudo observacional prospectivo do Projeto de Monitoramento de Câncer de Coronavírus do Reino Unido (UKCCMP) descobriu que entre 800 pacientes com câncer ativo e um teste positivo em tempo real da reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa em tempo real SARS-CoV-2 (RT-PCR), o recebimento do tratamento contra o câncer (quimioterapia, imunoterapia, terapia hormonal, terapia direcionada ou radioterapia) nas últimas 4 semanas não teve efeito significativo na mortalidade por COVID-19 após o ajuste para variáveis ​​como idade, sexo e comorbidades [ 27 ]. Da mesma forma, um estudo de Madri, um dos epicentros da pandemia, mostrou que pacientes com COVID-19 e câncer que receberam quimioterapia não tiveram aumento na mortalidade, e os autores chegaram a hipótese de que a quimioterapia pudesse diminuir a inflamação induzida por COVID-19 [ 13] Outro estudo constatou que o tratamento com agentes citotóxicos, anti-PD1 / PDL1, anti-CD20, inibidores de tirosina quinase antiangiogênicos ou inibidores de mTOR não estava associado a um risco aumentado de morte em pacientes com câncer e positividade para SARS-CoV-2 [ 28 ] . Em um estudo de coorte de 928 pacientes com câncer do banco de dados COVID-19 e Cancer Consortium (CCC19), a mortalidade por todas as causas em 30 dias em pacientes com câncer infectado com SARS-CoV-19 não foi associada ao tipo de câncer , terapia anticâncer recente ou cirurgia recente [ 29 ]. Curiosamente, os dados iniciais do registro da COAV-19 Internacional Thoracic Cancers Collaboration (TERAVOLT) indicam que os pacientes em uso de inibidores de tirosina quinase parecem estar em menor risco de internação hospitalar [ 30 ].

Por outro lado, uma análise retrospectiva de nove hospitais de Hubei, na China, que incluiu 205 pacientes com câncer e infecção por SARS-CoV-2 confirmada em laboratório, constatou que aqueles que receberam quimioterapia dentro de 4 semanas antes do início dos sintomas tinham maior risco de morte durante a internação [ 31 ]. A experiência francesa em Gustave Roussy mostrou que os pacientes que receberam quimioterapia nos últimos três meses tiveram um resultado pior em comparação com os pacientes que receberam agentes direcionados ou imunoterapia [ 32 ]. O registro do TERAVOLT também relatou que a quimioterapia dentro de 3 meses após o diagnóstico de COVID-19 estava associada ao aumento do risco de mortalidade [ 30 ].

Em resumo, existem evidências de análises retrospectivas de que os pacientes com câncer COVID-19 têm piores resultados e doença mais graves em comparação com os pacientes com câncer COVID-19. Isso pode ser especialmente verdadeiro para pacientes com comprometimento primário ou secundário do pulmão e pacientes com malignidade hematológica. No entanto, como é provável que haja alguns fatores de confusão nessas análises, atualmente não é possível quantificar com certeza o excesso de mortalidade em pacientes com câncer em uma população controle compatível com a propensão.

Impacto da pandemia nos testes de câncer

A pandemia teve um impacto negativo considerável nos ensaios clínicos de câncer, por várias razões [ 33 , 34 ], incluindo a equipe de pesquisa sendo remanejada para atividades clínicas de linha de frente, restrições globais de viagens, redução no número de pacientes elegíveis que visitam hospitais e outros fatores [ 35 ] À medida que o surto de SARS-CoV-2 se espalhou por todo o mundo, resultou em uma queda considerável na inscrição em estudos em andamento, especialmente durante períodos de alta transmissão. Unger et al. relataram que, enquanto 1431 pacientes estavam matriculados em estudos da Rede de Pesquisa em Câncer do SWOG durante as semanas 1 a 11 de 2020, esse número caiu para 439 nas semanas 12 a 17, coincidindo com o aumento da incidência de COVID-19 nos Estados Unidos [ 36] Uma análise global encontrou uma redução de 60% na inscrição de novos pacientes em ensaios clínicos em oncologia em abril de 2020 em comparação com abril de 2019 [ 37 ]. Por outro lado, um grande número de ensaios clínicos relacionados ao COVID-19 foi lançado, muitos deles testando drogas anticâncer reaproveitadas [ 38 ].

Pode haver um aumento nos desvios de protocolo, pois os pacientes perdem as visitas ao hospital, bem como a demora nos relatórios de dados, potencialmente afetando a segurança do paciente. Particularmente preocupantes são os ensaios de imunoterapia, nos quais se espera complicações da terapia com febre e pneumonite [ 39 ] e pode ser difícil discernir os sintomas do COVID-19.

Nos últimos anos, foram implementadas soluções de telemedicina na Austrália para permitir que pacientes em locais mais remotos tenham acesso e para impulsionar o recrutamento para grandes estudos adjuvantes sobre o câncer de mama, como o MonarchE [ 40 ], uma tendência que provavelmente se intensificará durante a pandemia e continuar na era pós-pandêmica.

Também houve um impacto significativo nos processos de teste [ 41 ], incluindo monitoramento e auditoria, com a necessidade de novos sistemas remotos e a implantação de pessoal para trabalhar em condições domésticas. Consequentemente, a pandemia gerou pedidos para otimizar a metodologia e a documentação dos estudos sobre o câncer e reduzir o número de visitas obrigatórias ao hospital [ 42 ].

Impacto da pandemia no tratamento do câncer

As clínicas de câncer em todo o mundo responderam à pandemia implementando processos como o fluxo de trabalho segregado [ 43 ], priorizando certos subgrupos de pacientes com câncer para tratamento imediato e adiando a terapia para outros grupos [ 44 ], modificando certos protocolos de tratamento, [ 45 , 46 ] incorporando a telemedicina. seu fluxo de trabalho [ 47 ] e outras medidas [ 48 , 49 ]. Mauri et al. [ 50 ] revisaram 63 diretrizes de sociedades profissionais de todo o mundo e resumiram as principais recomendações.

Em hospitais que atendem populações com alto número de casos de infecção por SARS-CoV-2, como Nova Délhi, Mumbai, Milão, Madri e Nova York, os recursos médicos foram utilizados preferencialmente para tratar pacientes com COVID-19, potencialmente comprometendo atividades rotineiras, como triagem e terapia do câncer. Outra preocupação que os médicos encarregados dos pacientes com câncer metastático tiveram durante a pandemia é selecionar o tratamento sistêmico ideal a partir de diferentes alternativas disponíveis, tendo em vista os dados emergentes de que a internação ou as visitas recorrentes podem ser fatores de risco potenciais para os pacientes com câncer adquirirem SARS Infecção por CoV-2 [ 12 ]. Pacientes com câncer em tratamento em países de baixa e média renda enfrentaram desafios particularmente difíceis durante a pandemia [ 51 ,52 , 53 ].

No campo dos tumores geniturinários, onde diferentes estratégias de tratamento, incluindo quimioterapia, terapias direcionadas, terapias hormonais, imunoterapia ou radionuclídeos, podem ser oferecidas aos pacientes, as recomendações favorecem o uso de regimes com taxas mais baixas de citopenia durante esta pandemia [ 54 ].

Dado seu amplo uso em oncologia e suas propriedades imunomoduladoras, o uso de inibidores de ponto de verificação durante a pandemia chamou a atenção. Os dados iniciais mostram que a administração de agentes imunoterapêuticos em pacientes com câncer pode não piorar seus resultados [ 27 ]. No entanto, pesquisas adicionais são necessárias, e a seleção cuidadosa do paciente e a discussão informada devem ocorrer antes do uso desses agentes [ 55 ].

Maior adoção de telemedicina

A rápida implementação de consultas de teles saúde, por telefone ou link de vídeo, permitiu que pacientes potencialmente vulneráveis ​​fossem monitorados e apoiados em casa, em vez de precisar ir aos hospitais para acompanhamento. Surgem dificuldades com a incapacidade de examinar completamente os pacientes, as falhas de tecnologia e a falta de treinamento da equipe clínica nas nuances da comunicação à distância, incluindo a manutenção da privacidade. A atenção ao posicionamento apropriado, contato visual, iluminação, som e expressões de empatia pode ajudar os pacientes a ter interações mais satisfatórias por vídeo. A chave para o sucesso da telemedicina foram as mudanças nas estruturas de reembolso, bem como o desenvolvimento de tecnologia adequada.56 ]

Poderia haver um excesso de mortes por câncer em um futuro próximo?

Dados emergentes indicam que menos casos de câncer foram diagnosticados durante as fases iniciais da pandemia [ 57 ], provavelmente como resultado de restrições de viagem e de evitar visitas hospitalares dos pacientes para triagem regular do câncer ou investigação de novos sintomas. Uma análise da Inglaterra e da Irlanda do Norte encontrou uma redução de 45 a 66% nas internações para quimioterapia e um declínio de 70 a 89% nas referências urgentes para o diagnóstico precoce do câncer durante a fase inicial da pandemia [ 58 ]. Esse adiamento das atividades normais de rastreamento do câncer e tratamento oportuno pode levar ao excesso de mortes por câncer no futuro, com uma estimativa sugerindo um aumento de 1% nas mortes por câncer de mama e colorretal durante a próxima década somente nos EUA, ou seja, cerca de 10.000 mortes em excesso [ 59].

Existe uma necessidade urgente de implementar políticas e procedimentos para limitar os danos colaterais do COVID-19 na triagem, diagnóstico e tratamento do câncer [ 60 ], especialmente porque existem dados crescentes para mostrar que a seleção cuidadosa do paciente e a implementação de medidas rigorosas de controle de infecções pode permitir o fornecimento seguro de terapia oncológica durante a pandemia, com pouco risco adicional para os pacientes.

Esforços para coletar dados em larga escala e de longo prazo sobre o impacto do COVID-19 em pacientes com câncer, como o estudo observacional OnCovid, devem ser incentivados [ 61 ].

Direções futuras

Essa pandemia global teve um impacto sem precedentes na sociedade humana, na cultura e na prática médica. É provável que futuros cuidados com oncologia incorporem cada vez mais patologia digital [ 62 ], telemedicina [ 63 ] e outras tecnologias. Reuniões virtuais multidisciplinares da equipe, complementadas por medidas eletrônicas relatadas pelos pacientes, podem permitir que pacientes com cânceres mais raros e seus médicos recebam informações de especialistas, reduzindo o impacto da viagem e facilitando o acesso mais equitativo aos ensaios clínicos.